An die

Schutzgemeinschaft Heiligenberg - Handschuhsheimer Geschichtswerkstatt e.V., Mühltalstraße 120, 69121 Heidelberg


Beitrittsgesuch

Hiermit beantrage ich die Aufnahme als Mitglied in der Schutzgemeinschaft Heiligenberg - Handschuhsheimer Geschichtswerkstatt e.V.

Name, Vorname            : ………………………………………………………………

Straße                          : ………………………………………………………………

PLZ / Ort                    : ………………………………………………………………

und möchte meinen Jahresbeitrag / Spende von meinem Konto abgebucht haben.


Einzugsermächtigung  (diese kann ich jederzeit widerrufen)

Jahresbeitrag       :   15 ,00 €          Spende : …………………………

Bankverbindung          : ………………………………………………………………

Konto Nummer            : ………………………………………………………………

Bankleitzahl                  : ………………………………………………………………

Datum   : …………………..       Unterschrift  : ……………………...